研究，是特别节目的一部分教育和对自然灾害的不同脆弱性

母亲教育和家庭财富与儿童疟疾风险的独立联系

• 摘要
• 简介
• 方法
  • 数据源和变量
  • 统计分析
• 结果
  • 探索性数据分析
  • 全球逻辑回归模型
• 讨论
• 结论
• 对本文的回应
• 致谢
• 文献引用

介绍

先验预期和实证证据表明，母亲教育对儿童健康的影响独立于家庭资源。然而，大多数关于社会经济地位(SES)变量对健康影响的研究——无论是评估死亡率还是特定疾病结果等广泛指标——都将财富和教育对风险的影响等同起来，从而模糊了它们之间的区别。作出这种区分对于为资源贫乏的国家设计有效的和成本效益高的卫生和发展政策至关重要，而且对准确预测疾病负担的长期演变至关重要。

这项研究利用来自疟疾指标调查(MIS)和传统人口与健康调查(DHS)的数据，研究了SES变量与确诊的疟疾寄生虫血症的关联。将寄生虫学信息添加到人口和健康调查所收集的一整套数据中，为进一步了解SES与疟疾风险之间的关系提供了重要机会。本研究着重于在城市和农村居住地的背景下，家庭财富和母亲受教育与儿童疟疾的独立关联。在这些因素中，贫困、城市居住和疟疾风险之间的关系比教育之间的关系被分析得更多。此外，疟疾对入学率和受教育程度的影响比这里强调的互补关系得到了更深入的研究。，孕产妇教育对疟疾风险的影响。因此，这项研究在一个重要领域提供了新的见解。

自进入新千年以来，以及自比尔和梅林达·盖茨基金会(2007年)发出行动呼吁以来，全球防治疟疾的协调努力取得了重大成功，其支持是资金的增加和对疟疾控制的动态和业务挑战的日益成熟的理解。自2000年以来，扩大预防活动避免了80多万儿童死亡(Eisele等人，2012年)。这些胜利带来了更崇高的目标;例如，到2015年预防所有疟疾死亡，逐步消除区域疟疾，并最终在全球消灭疟疾(世卫组织2011年)。然而，尽管消除和根除已经坚定地重新出现在全球科学和政策话语中(Feachem和Sabot 2008年，Tanner和De Savigny 2008年，消除疟疾小组2009年，Mendis等人2009年，Das和Horton 2010年，Marsh 2010年，Moonen等人2010年，D’souza和Newman 2012年，Pindolia等人2012年)，但技术可行性研究得出的结论是，以目前的能力，我们不太可能在高传播地区消除疟疾(WHO 2008年)。如果没有持续或增加的努力和资金、区域和全球协调以及一系列新的控制工具，疟疾很可能在固有传播率高的地区，特别是在撒哈拉以南非洲，仍然是可行的。事实上，尽管最近取得了进展，疟疾仍然是全球最重要的传染病之一，在2010年造成了百万人死亡的三分之二和超过2亿人的急性感染，其中大多数(80-90%)发生在撒哈拉以南非洲(世卫组织，2011年)。用于控制疟疾的国际资金似乎在2010年达到顶峰，为每年消灭疟疾所需的估计50 - 60亿美元中的20亿美元(世卫组织，2011年);尽管取得了进展，但目前的资金不足以在全球范围内全面控制疟疾(Snow et al. 2010)。最近的全球金融危机和对国际金融援助的相互竞争的要求，使人们怀疑所需的投资是否会发生或能否长期维持。 The history of malaria control, of course, is one of significant achievements followed by disease resurgence in areas that lack necessary elements of integrated public health infrastructure when economic and financial crises or waning political will have contributed to large-scale reductions in funding for prevention and control (Nájera et al. 2011, Cohen et al. 2012).

关键是要找到并有效利用预防和遏制疟疾的所有有效途径。疟疾控制“工具箱”通常包括直接影响疟疾传播和进展动态的干预措施:病例管理、幼虫控制、杀虫剂残留喷洒、经杀虫剂处理的蚊帐(ITNs)、孕妇间歇性预防治疗以及旅行者或其他高危群体的化学预防(Morel等，2005年)。其他干预措施，包括疫苗(Schwartz等人，2012年)和病媒绝育(Townson, 2009年)也将对传播产生直接影响，这些措施即将出台，但尚未用于大规模的公共卫生行动。相反，社会经济地位因素影响风险，它们通常通过影响其他风险的近端决定因素而间接发挥作用。此外，改善教育或减少贫困的努力并不是针对疟疾的，可能需要比传统干预措施更广泛的投资，而且往往也会产生更多的争议。然而，鉴于这些因素决定了风险，应更详细地考虑这种努力是否可能成为更大规模疟疾控制政策的重要正式组成部分。

毫无疑问，社会经济地位因素与疟疾风险相关。例如，生活水平的提高对19世纪末20世纪初北美和欧洲疟疾的大规模减少起到了重要作用(Humphreys 2001年)。今天，全世界最贫穷的人口患疟疾和死亡的人数多得不成比例(Barat等人，2004年)。然而，SES因素与疟疾之间的因果关系可能是双向的。例如，疟疾很可能导致贫穷，反之亦然，在个人、社区以及潜在的国家或区域尺度上强化反馈循环(Somi等人2007年，Teklehaimanot和Mejia 2008年)。

一方面，研究人员研究了疟疾如何影响社会经济地位因素。在国家一级，一组被广泛引用的研究将疟疾流行与经济增长大幅放缓和人均国内生产总值下降联系在一起(盖洛普和萨克斯2001年，萨克斯和马拉尼2002年)，尽管由于数据不足、社会和经济因素与健康之间相互关系的复杂性以及难以将微观层面的结果推到宏观层面，这些关系的因果关系受到了质疑(帕卡德2009年)。在家庭和个人一级，疟疾造成重大负担，直接的是预防和治疗费用，间接的是损失工资。当然，穷人更能感受到这种影响，因为他们在可用资源中所占比例更大(Chima et al. 2003, Teklehaimanot and Mejia 2008)。疟疾还通过增加高传播地区的缺勤和疟疾发作后学校表现下降影响人力资本形成(例如，Vitor-Silva等人，2009年)。严重的疟疾综合症，包括严重贫血和脑性疟疾，可产生生理和神经后遗症，导致认知和推理能力下降，对智力发展和生产力产生长期影响(Chima等，2003年)。

本研究对互补环节更感兴趣;即社会经济地位因素如何影响疟疾风险。Worrall等人(2005)在一项对一系列微观水平研究的综述中发现，不同的SES代理与疟疾预防和治疗之间存在很强的相关性，但没有确凿的证据表明SES对发病率有因果影响。Filmer(2005)使用了22个国家的DHS数据，发现家庭经济状况(以财富为基础的资产指数衡量)越高的儿童发烧越低的普遍模式，但只有三个国家的结果显著;该研究没有发现孩子发烧与母亲受教育年限之间的显著联系。此外，使用发热作为疟疾感染的替代指标是不准确的，可能导致严重的分类错误，从而高估了简单病例的影响，而低估了严重疾病的后果(Chima等，2003年)。自2010年以来，世卫组织指南明确规定，所有疟疾疑似病例都应通过显微镜检查或快速诊断检测得到确诊(世卫组织，2010年)。一些研究将社会经济地位因素与严重疾病联系起来;例如，在肯尼亚西部，较低的家庭财富百分比与较高的临床确诊疟疾贫血的几率相关(Siri等，2010年)。贫穷显然与疟疾风险相关的其他因素有关。 For example, the poor are less likely to be able to pay for ITNs or other prevention or to seek or obtain adequate treatment. The poor are also more likely to live in substandard housing, which allows vectors access to sleeping individuals, and thus strongly increases risk (Lindsay and Snow 1988).

成人教育对儿童疟疾的具体影响尚无定论。在冈比亚，没有发现父母或监护人的教育水平与儿童的严重或轻微疟疾之间的关联(Koram等人1995年a, b)，在加蓬，也没有发现母亲的教育程度与疟疾的严重程度或再次感染的时间之间的关联(Luckner等人1998年)，在贝宁(Rashed等人2000年)，或在赤道几内亚(Custodio等人2009年)。相反，Villamor等人(2003)发现，在控制了其他社会经济地位指标后，母亲受教育大大降低了基线寄生虫血症;在母亲没有受过教育的地方，儿童的调整患病率要高43%。在马里，完成小学教育的母亲使其子女患严重疟疾的风险减半，尽管大多数受过教育的母亲(84.2%)对疟疾没有足够的知识(Safeukui-Noubissi等人，2004年)。在肯尼亚西部，在单因素分析中，看守人的教育水平与儿童寄生虫病和疟疾贫血相关，但在控制其他因素时则不相关(Ong 'echa et al. 2006)。在刚果的布拉柴维尔，母亲未受过小学教育的儿童患脑型疟疾的几率高出90% (Carme et al. 1994)。Noor等人(2006)发现，在肯尼亚，母亲的教育程度对零售部门ITN的使用有很强的预测作用;这是将学校教育与预防行为或寻求治疗联系起来的几项研究之一(见Worrall等人，2005)。

只有少数研究试图同时评估这两种因果途径。Somi等人(2007)和de Castro和Fisher(2012)使用工具变量方法来解释坦桑尼亚社会经济状况与疟疾之间关系的内生性——前者使用了两个主要人口监测点框架内的52个村庄的数据，后者来自2007 - 2008年全国人口与健康调查的特别调查。Somi等人(2007)发现家庭经济地位与疟疾寄生虫病呈显著负相关，寄生虫病反过来又对用于衡量财富的基于财富的资产指数产生显著的负面影响。这项研究使用了户主的教育水平作为工具，因为它显示与寄生虫病没有关联;母亲的教育程度不在分析考虑的变量之列。相反，de Castro和Fisher(2012)发现，幼儿患疟疾导致家庭财富减少，但家庭财富减少并不导致疟疾发病率增加。父亲或母亲是否受过中等或高等教育并不影响疟疾风险。

在疟疾风险因素的研究中，母亲、父亲或户主的教育程度通常被列为辅助变量，这里的讨论并不全面。然而，即使是粗略的回顾也强调，教育很少是研究的主要焦点。事实上，教育(通常以受教育程度衡量，但更广泛地包括知识、技能、网络和信托等无形资产的积累)常常与经济(通常以资产指数衡量财富，但更普遍地包括满足家庭需求的可用资源)混为一谈。例如，可以将户主的教育情况纳入以资产为基础的财富指数(例如，Schellenberg et al. 2003)，这样就无法将其作为独立的风险因素进行分析。许多研究或明或暗地把重点放在贫穷问题上，甚至在收集教育信息的地方也是如此。

在不同的情况下，这些指标之间的区别在估计社会经济地位因素对健康的影响方面是至关重要的，它们沿着不同的因果途径发挥作用，将它们等同会模糊真实的关系(Geyer et al. 2006)。因此，DHS数据被用来表明，在控制潜在混杂因素时，母亲受教育程度对儿童死亡率的影响往往比家庭财富的影响更显著(Fuchs等，2010年，Pamuk等，2011年)，或者经济发展水平、家庭财富和母亲受教育程度与儿童健康有很强的独立关联，如体重和年龄的身高(Boyle等，2006年)。同样，de Souza等人(1999)利用巴西的人口普查和卫生系统数据表明，女性文盲与较高的婴儿死亡率有关。一项对全球儿童死亡率的广泛系统审查发现，在1970年至2009年期间，妇女受教育程度的提高占估计820万5岁以下儿童避免死亡的一半以上(Gakidou等人，2010年)。各种研究还发现，在控制疟疾流行时，母亲受教育会影响婴儿死亡率(Gemperli等人2004年，Kazembe等人2007年)。

父母受教育程度可能通过多种机制影响健康(例如，Fuchs等人，2010年)。学校教育可以直接提供与健康有关的信息，或提高个人获得和理解这类信息的能力;它可以增加他们对正规机构的熟悉，从而使他们更信任和使用卫生设施或预防措施;它可能会增加妇女的自主权和权力;对家庭收入和家庭资源有正向影响。即使这些好处没有产生，学校的参与者也可以发展社交网络，他们的例子或干预可以有助于健康的行为。社区层面的教育对儿童健康的贡献可能超过母亲受教育程度的个人影响，通过增加妇女的普遍赋权、汇集社区知识或教育程度较低的个人模仿健康行为(Pamuk等，2011年)。在某些情况下，父母的教育实际上可能会降低健康，这在一定程度上抵消了这些因素。例如，受教育程度较高的母亲可能比受教育程度较低的母亲更不可能进行母乳喂养。受过更好教育的父母在选择把时间花在抚养孩子和家务上时，也面临着更高的机会成本，因为他们放弃了生产力。

本研究使用DHS/MIS数据来衡量母亲受教育程度和家庭资源与疟疾的独立关联。最近，一系列研究使用MIS数据绘制了各国疟疾寄生虫病风险的地图(Gosoniu等人，2010,2012,Giardina等人，2012)，但尽管这些研究评估了与社会经济地位(通过DHS财富指数衡量)和城市居民之间的联系，但它们没有将教育纳入疟疾流行的建模中。

方法

数据源和变量

自1985年以来，Measure人口与健康调查项目通过标准化的全国调查收集了人口与健康数据(Measure人口与健康调查，2013年)。人口与健康调查的定期调查包括大量关于健康行为、贫血、营养不良、疟疾和艾滋病毒等具体健康问题以及一系列个人和家庭层面的社会人口因素的信息(Rutstein和Rojas, 2006年)。DHS在疟疾流行地区的调查长期以来收集了关于发烧和疟疾预防行为的自我报告信息，但最近开始纳入生物标志物数据;即实验室证实儿童和孕妇存在疟疾寄生虫血症和贫血。自2006年以来，在疟疾流行地区，主要是撒哈拉以南非洲，开展了与“减少疟疾”合作开发的新的管理信息系统调查，特别侧重与疟疾有关的资料。在90多个国家进行了32项MIS调查和300多项DHS调查(MeasureDHS 2013)。

DHS/MIS调查旨在收集能够代表特定国家情况的数据(ICF International 2012)。他们采用分层抽样设计:首先，选择一个集群样本，通常是人口普查地区;其次，所有这些组别内的住户均经点算，并有系统地找出第二阶段样本住户进行访谈。在区域或城市/农村地层中，可选择集群以达到足够的样本规模;校正地层特定无响应情况后的采样权重，可以精确估计总体参数。在处理疟疾生物标记物的调查中，将为整个样本的一部分收集血液样本，并对贫血和寄生虫血症进行检测。在全国范围内，调查由国家执行机构与Measure DHS合作管理。采访者接受广泛的培训，并在确定选定的家庭和发放问卷方面与地方当局互动。信息的保密性是一个主要的问题:国土安全部的调查是匿名的，并且采取了严格的措施来防止被调查者的身份泄露。

已获得目前所有报告证实儿童疟疾寄生虫病的信息系统或人口和健康调查(表1)。因为所有这些数据集都起源于撒哈拉以南的非洲(图1)，大多数感染是由于恶性疟原虫，最致命的疟疾寄生虫(Cibulskis et al. 2011)。从这些来源，一个全局数据集(N= 34137)，其中包括所有5岁以下儿童接受疟疾寄生虫病有效检测的记录，以及关于产妇教育和家庭财富的有效信息。所有数据处理和统计分析均在SAS 9.2软件(SAS Institute Inc.， Cary, NC)中进行。图1是在RStudio集成开发环境(RStudio 2013)中使用R (R Core Team 2013)制作的。

DHS/MIS数据包含许多可能与疟疾发生有关的指标，从这些指标中选择了一组保守的解释变量(表2)。特别是利息的主要变量。家庭财富、母亲受教育程度和城市居住——这些因素都是先验的。此外，还增加了集群层次的教育程度和财富水平，以评估社区层面因素的影响。为了考虑到各种规模的聚类和数据收集的等级性质，保留了样本聚类和家庭的国家和识别数字。为了避免混淆导致的遗漏变量偏差，我们将其他几个已被证明对疟疾发病率有强烈和持续影响的变量作为协变量添加进来。当一个变量既是因变量的原因，又与一个或多个自变量相关时，就可能出现混淆。这些因素包括儿童的年龄——寄生虫的最佳预测因素之一——以及使用驱虫蚊帐和住房质量，两者都与降低风险可靠相关。家庭规模也被包括在内，因为在某些情况下，它与财富和疟疾密切相关。例如，它可能会影响被蚊子叮咬的可能性或附近带菌者获得感染的可能性。 Similarly, sex of the household head was included as potentially indicative of priorities about how household resources are used. Where several available variables were related or assumed to have similar effects, a judgment was made as to which was most relevant to the analysis in order to avoid multicollinearity and limit the number of independent variables. For example, whether the child slept under an ITN the previous night was adopted as more directly reflective of infection risk than whether the household owned bednets or ITNs, or than the number of bednets or ITNs or the time since treatment of ITNs. Moreover, only variables available from all country data sets were considered eligible for inclusion, which eliminated several potentially relevant variables from consideration (e.g., recent insecticide residual spraying, education of the household head, knowledge of malaria transmission and prevention). Some potentially relevant variables were beyond the scope of this study (e.g., geographic locations of interviewed households and associated environmental or epidemiological variables).

在适用的情况下，通过与公布的DHS/MIS样本摘要数据(Ndiaye和Ayad 2009，乌干达统计局和ICF Macro 2010, Cosep Consultoria, Consaúde e ICF Macro 2011，卢旺达国家统计研究所[卢旺达]，卫生部[卢旺达]，国际ICF 2012，国家疟疾控制计划[利比里亚])比较，评估了解释变量和疟疾寄生虫病的国家一级分布的准确性。卫生和社会福利部、利比里亚统计和地理信息服务研究所、国际ICF(2012)、国家疟疾控制方案[马拉维]和国际ICF(2012)、国家人口委员会[尼日利亚]、国家疟疾控制方案[尼日利亚]、国际ICF(2012)、坦桑尼亚艾滋病委员会、桑吉巴尔艾滋病委员会、国家统计局、首席政府统计师办公室和国际ICF(2013))。

由于标准的DHS财富指数通常包含可能独立影响疟疾风险的变量(例如，蚊帐所有权、住房质量)(Rutstein和Johnson 2004年)，根据标准方法(Filmer和Pritchett 2001年)，为每个国家构建了一个新的基于资产的财富指数。简单地说，家庭相关变量(表2)的主成分分析(PCA)被用来表征家庭财富的基本分布。主成分分析(PCA)识别解释数据中最大可能变化量的变量的线性加权组合;这些成分捕获了原始变量中的公共信息，并可以替代它们以减少考虑中的变量数量(Vyas和Kumaranayake, 2006)。当使用家庭资产执行时，通常假设第一个主成分代表家庭财富，这是很难直接衡量的，并可以为此目的用分位数进行索引。该指数的内部有效性是通过检查家庭在每个财富五分位数中对应资产的比例来评估的(附录表A1.1)。

统计分析

疟疾寄生虫病的特征是每个国家的财富五分位数和标准教育程度类别(即无、小学、中学或更高)，以及城市居住和其他协变量(表3)。其他连续变量也被分类，以便进行简单的分层分析。使用Pearson卡方检验(Pearson 1900)评估寄生虫血症与其他变量之间的双变量相关性。

作为评估母亲受教育程度和财富与疟疾之间独立关联的初步步骤，这些变量被进行了二值化处理——将财富中位数和受教育程度/未受教育程度分开——并将每个国家的四个交叉表格组(整体组和按城市居住情况分层的组)与寄生虫病进行了比较(表4)。包括教育、财富和城市居民(表5)。图2通过说明个别国家和城市居民儿童疟疾寄生虫病、母亲教育和家庭财富的平均优势比，以图形形式表示了这些结果。

多变量逻辑回归模型适用于全球数据集，以估计风险因素与疟疾寄生虫血症之间的关联程度。特别是，由于来自DHS/MIS的数据违反了家庭、样本群集和国家内部的独立性假设(即，因为疟疾是一种传染病，而且同一群集/国家中的个人受到类似的上下文风险因素的影响)，因此在SAS中使用广义线性混合建模程序构建了分层多层模型(Kiernan et al. 2012)。这种模式适用于在嵌套单位中收集数据的情况，如人口和信息系统调查的情况。这些模型通过调整较高水平组内观察结果的相关性，并允许观察到的方差在组水平和个体效应之间进行分配，从而解释了数据的层次性。

特别是，从可能的样本或调查的较大分布中选择的抽样整群和家庭，作为嵌套随机效应被纳入模型，而其他变量(表2)，包括国家，作为固定效应被建模。因此，模型允许截距在集群和家庭水平上随机变化。方差膨胀因子(Velleman and Welsch 1981)被用来检验潜在的多重共线性。

首先，我们估计了一个最小(IIA)模型(表6)，其中教育和财富作为连续变量，城市居住和调查国家使用虚拟变量。在此基础上，依次添加了集群级SES变量(IIB)、非线性(即多项式)SES项(IIC)和其他协变量(IID)。分层分析和Box-Tidwell检验都表明，教育和财富之间存在非线性效应。Box-Tidwell测试将一个连续变量和它的Box-Tidwell转换(x * log [x])添加到逻辑回归模型中。对被转换变量的显著影响表明违反了线性假设(Box和Tidwell 1962)。因此,二次(x²)术语和相互作用(即教育*财富、教育*城市居住、财富*城市居住)，其中任何一种都可以导致非线性效应，进行了评估。因为当纳入高阶项时，方差膨胀因子的初始检验表明了显著的多重共线性，财富百分比和教育年限围绕着它们的大平均值，并且这些项被重新生成;随后，没有发现主要的多重共线性(即所有方差膨胀因子都小于4.0)。采用增加二次项、评估显著性和模型拟合，再评估交互作用的附加效应的增量方法。事实上，没有发现有显著的额外影响的相互作用，它们被排除在最终的模型之外。

结果

探索性数据分析

表3显示了儿童疟疾寄生虫血症与解释变量之间的双变量关联。其中，与财富、母亲受教育程度和住房质量的联系在所有国家都很重要，并呈预期趋势;也就是说，财富的增加和母亲受教育程度的提高与较低的感染水平有关，就像住在窗户和天花板都装修好的房子里一样。正如预期的那样，在所有国家，疟疾流行率随着城市居民的居住而下降，随着儿童年龄的增长而上升(图3)。这些关系在所有国家都具有统计学意义，但在卢旺达，极低的患病率(约2%)可能起到一定作用。其他协变量仅在某些情况下与患病率显著相关。在9个国家中的7个国家中，前一天晚上睡过ITN的儿童比没有睡过ITN的儿童寄生虫血症较低，但这些差异仅在4个国家中显著。在马达加斯加，这些儿童的寄生虫病发病率显著高于其他儿童，这一惊人的结果可能反映出脆弱地区向家庭大规模分发蚊帐的情况。四个国家的家庭规模具有统计学意义;在上述每一个国家，实际上在大多数国家，患病率随着居民人数的增加而增加。 No consistent patterns were observed for mother’s age or sex of the household head, though each of these was significantly associated with risk in one-third of sampled countries.

评估疟疾与教育和财富之间关系的一个简单方法是在这些变量的不同层次上观察寄生虫血症。表4显示了这种关系，既有整体关系，也有由城市/农村住宅描述的关系。对于完整的样本，结果基本符合预期。在几乎所有病例中，孕产妇受教育程度和家庭财富较低的地区感染率最高，而在高/高类别中感染率最低，高财富和受教育程度都与风险降低独立相关。有两个例外。在乌干达，在那些母亲受教育程度较低的人中，高财富比低财富与儿童感染率更高相关;在坦桑尼亚，低收入人群中，受教育程度高的人感染艾滋病的几率略高。在这两种情况下，发病率的差异都很小，不显著。在不相关的情况下(低/高，高/低)，高财富通常比高学历与寄生虫病的减少有关。在9个国家中，有7个国家因同时拥有高财富和高等教育而减少的寄生虫病人数超过了两者减少的总和。

当按城市居民划分阶层时，情况就复杂得多了。在城市地区，9个国家中有8个国家偏离了预期关系;也就是说，高/高和低/低类分别与最高或最低寄生虫无关。在大多数国家，城市样本量小和/或感染率低可能是造成这些模式的原因。在农村地区，观察值与预期更一致，只有少数例外。在乌干达农村地区，受教育程度较低的儿童中，高财富与较高的患病率相关(65.2%对54.8%)。在利比里亚农村居民中，受教育程度高、富有的人寄生虫感染率最高，尽管差别很小。在居住阶层中，高财富(9个国家中有6个)往往比高学历与寄生虫病下降的关系更大。

表5显示了来自简单国家特定模型(IA)的城市居民感染、母亲受教育程度类别和财富五分位数的优势比(or)。城镇居民的平均优势比为0.50;也就是说，生活在城市地区的儿童感染疟疾的几率比农村居民低50%。如图2所示，母亲受教育程度和家庭财富与感染几率的单调下降有关，尽管教育在统计上通常不如财富重要。所有显著的优势比都小于1.00，除了马达加斯加，在那里完成小学教育与不上学相比(令人惊讶地)增加了37%的风险。平均而言，与受教育程度高或居住在城市相比，处于最富有的五分之一组的人患寄生虫病的几率较低。

全球逻辑回归模型

全球层次模型估计的关联与具体国家的估计大致相似。模型IIA只对城市居住、个人教育水平和财富水平以及调查国家产生了固定效应，所有这些都非常显著。模型IIB增加了集群水平的教育成就和财富;所有变量都保持高度显著，除了社区水平的教育，边缘显著。风险与个人水平的社会经济地位和城市居住的关联程度降低。模型IIC增加了个人水平教育和财富的多项式项，进一步降低了与城市居住和其他教育变量的相关性。由于三个主要的兴趣变量(即教育*财富、教育*城市居住、财富*城市居住)之间的交互项在模型中的二次项均未达到统计显著性，因此在本模型和后续模型中均排除了它们。模型IID加入了协变量;个人和集群水平的教育都失去了意义，尽管由于多项式项，教育在个人水平上仍然与风险密切相关。正如预期的那样，儿童的年龄与风险有很强的相关性(图3)，而ITN的使用与寄生虫血症的显著减少有关，但与住房质量无关。 Increasing household size was significantly associated with increased risk, but mother’s age and sex of the household head showed no significant relationships. Urban residence was associated with a large reduction in the odds of infection of close to 40%, while having slept under an ITN the previous night accounted for a moderate reduction of 20%.

讨论

在这个来自DHS/MIS数据的样本中，独立于家庭资源的母亲教育与儿童疟疾风险密切相关。在其范围的终点进行评估，较高的母亲教育程度与儿童较低的疟疾风险之间的相关性比家庭资源之间的等效相关性要小，但它仍然具有显著的统计学意义。在控制其他因素的情况下，母亲完成6年小学教育，其孩子感染疟疾的几率降低约27% (OR = 0.73)，而从最低财富百分位数增加到第40个百分位数(相当于中等财富五分位数的低端)，其风险降低52% (OR = 0.48)。这些数据的绝对值似乎在以前发表的数据中观察到的范围内，尽管很难进行精确的比较，因为不同研究使用的测量方法和结果差异很大。例如，Somi等人(2007)发现，以资产为基础的PCA得分(所有个体的PCA得分范围为11.1)增加一个单位可使寄生虫血症降低4%。Siri等人(2010)估计，在城市地区，财富百分比增加10%与疟疾贫血风险降低20%相关。重要的是，不可能评估父亲教育的作用，因为这些调查没有具体确定父亲的身份。然而，这一变量也可能发挥重要作用，尤其是当父亲最终要为寻求健康的决定负责时。之前的研究表明，父亲受教育可能是对孩子投资的一个强有力的预测因素——在某些情况下，比母亲受教育的预测因素更好(例如，Behrman和Rosenzwieg 2001)。在某种程度上，本研究中归因于母亲教育的影响可能部分是父亲教育的结果，这通常是高度相关的。 A variable linking children to data on their fathers would be a useful addition to future MIS studies.

在疟疾的社会人口或上下文风险因素分析中，很少包括更高阶的术语，但这种关系很可能存在。资源的少量增加可能对贫困家庭以降低儿童疟疾风险的方式提供服务的能力产生很大的影响，而类似的增加可能对已经利用现有疟疾预防和治疗机会的富裕家庭产生很小的影响。同样，几年的小学教育，除了(可能)提供有关疟疾的知识之外，有可能提高基本生活技能、对公共卫生系统的熟悉程度和信任、自力更生和许多其他影响风险的因素，而额外的几年中学后教育可能不那么重要。相反，教育程度或财富可能有一定的阈值，低于此阈值的增长对降低风险的能力或倾向几乎没有影响。同样，财富、教育和城市环境之间的相互作用也是意料之中的。例如，个人利用其知识和技能的能力实际上应取决于其经济资源，反之亦然。母亲能够在多大程度上利用教育或财富，可能取决于预防或控制措施的距离或绝对可得性，或其他城市化水平可能有很大差异的因素。在这项研究中，在疟疾寄生虫病的logit与财富和教育之间观察到微小但显著的非线性关系。特别是，随着社会经济地位项的增加，风险也随着平方项的增加而降低，这意味着这些因素的影响(在某种程度上这些因素反映了因果关系)在更高的水平上增加。非线性效应可以来自相互作用，也可以来自结果与特定自变量的多项式关系，或者两者兼而有之。 This model attributes these to the latter, but a different model selection process might specify a greater role for interaction terms. Nevertheless, observed effect sizes were small, and the main results were relatively insensitive to the choice of higher order terms.

本研究中指定的模型改进了以往使用DHS数据来评估疟疾风险与SES因素的关联的方法，纳入了确诊的寄生虫血症而不是自我报告的发烧(如Filmer 2005)，并分离出教育的独立影响。它补充了之前的人口与健康调查研究(Fuchs等人2010年，Pamuk等人2011年)，这些研究表明，与财富无关的母亲教育与婴儿死亡率存在显著关联。在后者中，人们普遍发现，教育与健康的联系比财富更可靠、更紧密，而目前的结果表明，情况恰恰相反。婴儿死亡率可能包含了这一系列疾病综合症和潜在风险因素，因此，母亲灵活应用知识和技能的能力比疟疾更重要，后者的干预措施一般都很明确，但往往费用高昂。此外，过去十年来非洲大陆防治疟疾的努力急剧加速，在某些情况下，已使受调查人口获得关于疟疾原因、预防和治疗的信息，但在某些情况下，学校教育通过传播这类知识(例如，疟疾教育单元或关于健康和卫生的一般指导)可能具有相对优势。在这种情况下，母亲教育的这些“直接”好处就会受到抑制(尽管更多的远端效应，如提高自立能力，不会受到影响)。

这项研究还提供了来自DHS/MIS的关于群集级别的孕产妇教育和家庭财富与疟疾寄生虫病之间关系的新信息。特别是，研究发现，集群级财富与风险的关联比个人级财富的关联略强，这可能说明了社区级基础设施或服务的作用。群体层面的教育与疟疾风险呈现类似的负相关关系，个人层面的教育也是如此，但这在模型中没有达到显著性。由于各种原因，这项工作应该被认为是初步的。首先，以不同的方式参数化社区一级的教育，包括所有成年人而不仅仅是女性，或所有女性而不仅仅是母亲，可能会产生不同的结果;这种替代参数化说明了关于社区层面知识作用的不同假设。第二，集群平均值是基于相对较少的受访者，只有一小部分(7.8%)包含少于5个人。由于一些家庭包含多个受访者，在某些情况下，集群级别的手段将仅由一个或两个家庭构建。基于更大的聚集的分析可能会得出不同于本研究的结论或补充本研究对个人和集群的发现。尚未阐明社区层面(或更广泛的地理)影响的主要原因是，评估区域关联的区域选择并不直接。 Aggregating clusters in a way that accurately reflects endemic, environmental, cultural, economic, or policy boundaries requires a greater knowledge of local context than is available to a secondary analysis of DHS/MIS data. Ideally, it requires access to fine geographic data on sampling locations, maps of endemicity, and detailed local knowledge about, for example, school systems, health catchment areas, geographic aspects of public health action, consumption patterns, and tribal, neighborhood, or other cultural boundaries. This would be a useful area for future work.

正如预期的那样，城市居民与疟疾风险密切相关:在控制了其他因素后，城市居民感染疟疾的可能性降低了约40% (OR = 0.59)。城市疟疾流行率下降的广泛证据存在(Robert et al. 2003, Keiser et al. 2004, Hay et al. 2005)。努力联系恶性疟原虫在全球范围内，城市地区的患病率发现，城市地区的寄生虫患病率中值约为农村地区的40% (Tatem等人2008年)，另外两项使用MIS数据的研究估计了城市居民的相似优势比:坦桑尼亚为0.42 (Gosoniu等人2012年)，塞内加尔为0.43 (Giardina等人2012年)，尽管这种关系仅在前者中具有统计学意义。这些减少比在本研究的最终模型中观察到的更大，但与减少模型中看到的相似(OR = 0.34)。这可能是代表社区水平的财富和/或住房质量的变量捕获了一些变化，否则可归因于城市居住。本研究中估计的国别回归显示，疟疾与各国城市化之间的关联存在显著差异(OR = 0.32-0.71)(表5)。进一步明确背景风险因素影响的一个重要方法是将抽样集群的GPS定位与全大陆的人口分布和疟疾流行地图联系起来。

在控制其他因素的情况下，在ITN下睡觉与疟疾寄生虫病流行率降低约20%相关。这接近于在一项研究中观察到的水平，该研究使用了与这里展示的非常相似的DHS/MIS数据。Lim等人(2011)发现，在使用ITN的儿童中，总体平均患病率降低了24%。估计效果的微小差异可能是由于在整体数据集中纳入了不同的国家/调查(例如，Lim等人[2011]在估计对寄生虫病流行的影响时使用了赞比亚的数据，但没有使用马拉维、尼日利亚或马达加斯加的数据)或说明了不同的协变量(例如，Lim等人[2011]使用了原始的DHS财富指数，但没有包括住房质量)。在最终的模型中，住房质量(即成品墙和天花板的存在)与风险没有显著关联——考虑到先验预期和在双变量水平上观察到的强关系，这是一个令人惊讶的结果。这可能是群集级别的财富变量捕获了一些变异，否则可归因于住房质量。驱虫蚊帐和优质住房都是在家中睡觉时传播的障碍;然而，itn也通过杀死休息中的蚊虫媒介发挥作用，因此这与理论一致，即这种关联的规模更大。

研究发现，疟疾风险与家庭规模的增加存在显著关联，尤其是在规模最大的家庭中。有9人或9人以上家庭的儿童患疟疾的可能性几乎高出50% (or = 1.46)。家庭规模的影响可能是复杂的:每间卧室的人数越多，可能会降低一个人被蚊子叮咬的几率，但也可能会降低一个人获得蚊帐的可能性。一般来说，家庭规模越大，可支配的资源就越多;然而，由于疟疾具有传染性，更多人在近距离接触可能导致当地感染蚊子的可能性更高，从而传播。风险也可能取决于家庭成员的组成或特定年龄组的人数，而不是家庭总人数。例如，Peterson等人(2009)在埃塞俄比亚的一项多层面分析中发现，5-9岁儿童的数量是家庭风险的一个强有力的预测因子(IRR = 1.66)。与之前的一些研究不同，没有发现母亲的年龄或户主的性别有显著的关联，也没有发现它们对财富或教育程度的关联有明显的影响。

这项研究在撒哈拉以南非洲的一系列国家中使用了确诊的疟疾寄生虫病，并在控制了其他社会经济状况因素的情况下，确定了教育与疟疾风险之间存在很强的独立关联。教育本身作为自决、人权和社会正义的一个关键因素是有价值的，但这项研究提供了更多的证据，表明它也是健康的一个重要决定因素。值得注意的是，教育对疟疾流行的影响不仅仅是获得知识。事实上，其他研究(例如Safeukui-Noubissi等人，2004年)指出，即使在缺乏特定知识的地方，教育也能降低疟疾风险。教育很可能包含一些不那么有形的因素，如自给自足、动机和信心，这些因素可以在广泛的方面改善结果。

考虑教育对疟疾流行和发病率的影响是有重要原因的。一方面，促进教育的政策往往与旨在在短期内减少贫困或控制疟疾的政策有很大的不同，但这些政策可能对控制疟疾产生重要的附带效益。事实上，其他研究表明，在许多情况下，生活水平的提高，包括教育和随之而来的职业转变，即使不是消除疟疾的先决条件，也是一个先驱者(Humphreys 2001)。其次，教育的提供具有惯性，向受援者灌输技能和无形因素，具有其他干预措施所不存在的持久性(Lutz 2009)。疟疾控制常常被设想为对眼前或短期需要作出反应，在活动减少或停止后往往又会死灰复燃。经济资源也因家庭、社区和国家规模的差异而变化，而教育一旦获得，就会持续很长时间(尽管技能和知识可能最终会衰退)，影响会持续几十年——即使资金停止。鉴于目前全球疟疾控制的资金短缺和全球金融危机的持续影响，在疟疾控制工具库中增加长期有效的措施是有意义的，当然要适当考虑成本效益、预期效益的时间范围和潜在的机会成本。第三，随着各国逐步降低疟疾流行率，已被确定为至关重要的研究需求之一是更好地了解疟疾的分布方面(Marsh 2010);似乎母亲的教育对这种分布有很大的影响。最后，除了将产妇教育作为防治疟疾的政策杠杆的潜力之外，我们的研究结果还表明，将其作为预测未来疟疾流行和医疗成本的一个因素是有用的。 In other contexts, it has been shown that taking account of educational attainment in multistate projection models of specific health outcomes leads to significantly different conclusions about the health and needs of future populations (Batljan et al. 2009, Loichinger 2012). If the current climate of optimism and relatively high funding does not lead to the highly anticipated elimination of malaria in much of the world, it may well be that ensuring education for women yields substantial and lasting reductions in prevalence in some situations.

这项工作的主要局限性包括:未观察到的或被排除的变量或内生性可能产生虚假的结果，变量构建或确定中的错误说明，观察结果之间的未建模依赖性，以及抽样亚组对信息的差异回忆。

与大多数SES因素的观察性研究一样，内生性(即系统中某些因素的值部分或全部由其他系统变量的状态决定的情况)几乎不可避免地成为本研究中使用的数据的一个特征。三个主要的利益变量(教育、财富、城市居住)中的每一个都可能部分地由其他两个因素引起。教育可能会影响收入潜力和居住偏好;家庭财富可以决定支付教育和住房的能力。城市和农村的居住地可能会影响教育质量、工资和生活成本。此外，每一种疾病都可能影响疟疾流行，并受到疟疾流行的影响。其他协变量，如蚊帐使用或住房质量，也可能是内生的。，从社会经济地位到疟疾风险的因果链。当存在内生性时，单向研究容易夸大风险因素的影响。这是一个在流行病学中没有像在经济学文献中那样被广泛考虑的问题，需要在疟疾风险的背景下对这一问题进行更详细的研究。

特别是，需要更多的研究沿着Somi等人(2007)和de Castro和Fisher(2012)的路线来评估SES和疟疾之间的因果关系的方向，但是，正如这项研究的结果表明，除了财富之外，还应该评估产妇教育。此外，尚不清楚以前研究中使用的特定工具变量是否适用于大多数情况。例如，Somi等人(2007)使用户主的教育程度和居住地区作为SES的工具，de Castro和Fisher(2012)使用了与家庭规模相关的变量。从这项研究的角度来看，这些方法都不合适，因为它们与疟疾风险有关。目前还不清楚人口和信息系统调查中哪些外生变量可以作为适用于所审查的所有国家情况的适当工具，这种方法在较窄的情况下更有可能取得成果。然而，就像本研究中所做的那样，通过提请人们注意重要的关系并提出需要进一步发展的假设，即使在存在内生性的情况下，比较横断面研究仍然具有效用。

虽然本研究中使用的数据可能存在反向或同时因果关系，但预期方向的因果关系可能也适用;也就是说，可以合理地假设，家庭财富反映的是长期积累的资产，而不是资金的即时可用性，它先于并影响儿童的急性感染。对于母亲的教育程度来说更是如此，在大多数情况下，教育程度会早于孩子出生，对于城市居住和住房，以及潜在的许多其他因素也是如此。然而，在某种程度上，儿童感染反映了家庭其他成员的风险，在这种情况下，长期感染模式确实可能影响社会经济地位因素。此外，未观察到的因素几乎肯定会使教育和风险之间的关系复杂化。例如，父母的先天能力可能影响上学的可能性和预防儿童疟疾的行动。

在国土安全部/信息系统的数据中存在着相当大的错误分类的可能性。尤其是财富，在比较研究中很难衡量，甚至很难准确地概念化。最可能影响健康的资源是立即可获得的紧急护理资金，还是影响营养、教育和许多其他因素的长期资产和稳定，不一定清楚。此外，所拥有的资产在国家与国家之间、农村与城市地区之间存在很大差异，因此，试图捕捉多种情况的指数很可能对相当大比例的家庭进行了错误分类。然而，以财富为基础的资产指数已成为跨国比较的标准工具。使用资产指数的结果要优于直接衡量家庭消费或其他经济指标(Filmer and Scott 2012)，而且通常更容易获得。根据母亲的反应在集群一级汇总家庭财富也可能导致对最有可能影响儿童风险的社区资源的错误分类;因此，应该探索替代参数化和更大的聚合。教育内容和质量也因国家和地区的不同而不同，因此将所有受访者的受教育年限划等号很可能会产生误导。考虑更多的可比性结果，如识字、计算或疟疾特定知识，将是有意义的; the latter, in particular, was not possible in this study because not all the DHS/MIS data sets included such questions. ITN use may have substantially different implications depending on the specific measure used (e.g., sleeping under an ITN the previous night versus household ITN ownership), though Lim et al. (2011) found nearly identical effects for these two predictors when they used DHS/MIS data. Housing made of finished materials may or may not have open eaves, which allow for mosquito entry and thus infection (Lindsay and Snow 1988). Despite the potential for misclassification, an effort has been made, where possible, to show that the results presented here are plausible and comparable to previous work.

一个潜在的更大的问题是由于未能包括所有相关变量而导致模型的错误说明。本研究的目标是证明母亲受教育程度与疟疾风险之间的独立关联，为了简单明了，采用了一组保守的解释变量，并最大限度地增加了相对于自变量的观察数据。然而，影响疟疾风险的大量其他变量可能存在于一些人口和信息系统数据集中，而其他变量可以通过地理信息系统/遥感分析或收集国家级卫生系统、教育或经济数据联系起来。潜在关注的变量包括社区一级的流行和环境因素，最近的家庭杀虫剂残留喷洒，与疟疾预防和控制有关的行为因素，以及区域或国家尺度的经济或政策因素。进一步的工作应将这些变数纳入更广泛的人口和信息系统调查。事实上，这项分析的一个主要限制因素是，在收集了疟疾寄生虫病数据的32项研究中，只有13项研究可用(图1 -几个国家完成了不止一项调查)。及时发布与疟疾风险有关的其他数据集对开展有效研究至关重要。其他潜在的重要变量没有包括在内，或者从DHS/MIS数据中很容易得到——例如，父亲的教育程度或前往高风险地区的旅行频率，这些在某些情况下被认为是一个重要的风险因素(Siri et al. 2010)。

本研究中采用的分层多层模型考虑了群集和家庭层面收集的数据的非独立性，以及调查国家的固定效应。然而，在家庭中，一些母亲在调查样本中贡献了一个以上的孩子。在这项研究中，这种变化的来源没有建模，并可能导致有偏差的参数估计。这种变化的大部分可能是由家庭层面的随机效应的合并造成的。

最后，受教育程度高的人和受教育程度低的/富有的人对社会经济地位因素的不同回忆或报告可能会对结果产生偏差。那些对疟疾的病因有更好的了解或更直接地接触到例如宣传运动的人，可能更有可能确定其家庭中导致疾病的因素，这可能导致在这种情况下过高估计风险因素的影响。这样的影响可能导致了在乌干达高学历、低财富人群中观察到的异常高的患病率，尽管样本规模可能也起到了一定作用。

结论

这项研究的主要发现是，母亲受教育程度和家庭财富都与儿童疟疾寄生虫病发生率的降低独立相关，尽管家庭财富的相关度往往更大。与其他因素相比，居住在城市与疟疾风险降低的关联更大，城市居民的疟疾风险比农村居民低40%。ITN的使用与中度降低风险相关，但没有发现对高质量住房的显著影响。家庭规模大(9岁以上)与儿童疟疾患病率显著增加有关。这些发现对疾病长期流行的预测和围绕疟疾控制和预防的政策论述具有重要意义。未来关于疟疾风险的社会经济决定因素的研究应明确区分教育和财富的影响，寻求建立相关关系的因果关系，并评估这些因素之间的相互作用以及其他因素(如地方性和社区层面的变量)对风险的影响程度。在这方面，DHS/MIS数据可能是有用的，特别是随着更多的MIS研究为研究目的而发布，但还需要其他数据，以评估教育质量和审查社会经济地位因素影响风险的多种途径。

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